Nesta seção, você encontrará duas alternativas para o Modelo de Pedido de Internação Involuntária. Você pode consultar o modelo ou preenchê-lo diretamente na nossa plataforma:
Exemplo
[Nome da Autoridade Competente]
[Endereço da Autoridade Competente]
[Telefone da Autoridade Competente]
[Nome do Solicitante]
[Endereço do Solicitante]
[Telefone do Solicitante]
[E-mail do Solicitante]
Este documento tem como objetivo formalizar o pedido de internação involuntária de [Nome do Paciente], em virtude de sua condição de saúde mental que apresenta riscos à sua integridade e à de terceiros.
O paciente apresenta os seguintes sinais e sintomas que justificam a internação:
– [Descrever sintomas e comportamentos observados]
– [Descrever episódios de risco ou crise]
O paciente possui um histórico médico que inclui:
– [Listar diagnósticos anteriores]
– [Descrever tratamentos anteriores, se houver]
Um profissional de saúde mental, Dr./Dra. [Nome do Médico], atestou que a internação é necessária para a segurança do paciente e da comunidade. Este parecer está anexo a este pedido.
Sugere-se que o tratamento se concentre em:
– [Descrever tipos de terapia e intervenções desejadas]
– [Condições específicas para monitoramento e cuidados]
– Cópia do parecer médico
– Documentos de identificação do paciente
– [Outros documentos relevantes]
[Assinatura do Solicitante]
[Nome do Solicitante]
[Nome da Instituição de Saúde]
[Endereço da Instituição]
[Telefone da Instituição]
[Nome do Responsável]
[Relação com o Paciente]
[Endereço do Responsável]
[Telefone do Responsável]
Com base nos eventos recentes, é necessário a internação involuntária de [Nome do Paciente], uma vez que:
– [Descrever a situação atual do paciente]
– [Mencionar comportamentos que possam afetar a saúde do paciente ou de terceiros]
O paciente tem um histórico de tratamento, incluindo:
– [Listar tratamentos e medicamentos anteriores]
Anexo a este pedido está o laudo do psicólogo/psiquiatra, Dr./Dra. [Nome do Médico], que recomendou a internação para garantir a segurança e o bem-estar do paciente.
Os objetivos do tratamento a serem realizados durante a internação incluem:
– [Listar objetivos principais]
– [Especificar intervenções desejadas]
– Laudo psicológico/psiquiátrico
– Documentos pessoais do paciente
– [Outros documentos importantes]
[Assinatura do Responsável]
[Nome do Responsável]
Por favor, preencha o formulário abaixo para criar o Modelo de Pedido de Internação Involuntária. Todos os campos devem ser preenchidos para garantir a clareza e a completude do pedido. Fornecemos exemplos para orientar você em cada etapa. Pedido de Internação Involuntária 1. Dados do Requerente 2. Dados do Paciente 3. Motivo da Internação Involuntária 4. Histórico do Paciente 5. Indicações Médicas 6. Profissionais Envolvidos 7. Declaração de Responsabilidade 8. Data do Pedido 9. Assinaturas
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