Modelo De Pedido De Colonoscopia

Nesta seção, você encontra duas alternativas para o Modelo de Pedido de Colonoscopia. Você pode visualizar o modelo ou preenchê-lo online diretamente na nossa plataforma:

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Exemplo

Modelo de Pedido de Colonoscopia (1)
Paciente:
[Nome do Paciente]
[Data de Nascimento]
[Endereço do Paciente]
[Telefone]
[E-mail]
Médico Solicitante:
[Nome do Médico]
[CRM]
[Especialidade]
[Endereço do Consultório]
[Telefone]
Justificativa:
O paciente apresenta sintomas que indicam a necessidade de uma avaliação intestinal. Os motivos para a realização da colonoscopia incluem:
– [Sintoma 1]
– [Sintoma 2]
– [História Familiar]
– [Resultados de Exames Anteriores]
Exame Solicitado:
Colonoscopia detalhada.
Objetivos do Exame:
– Identificação de patologias intestinais como pólipos, câncer, ou doenças inflamatórias.
– Coleta de biópsias se necessário.
Orientações Pré-Exame:
1. Realizar preparo intestinal de acordo com as orientações médicas.
2. Informar sobre uso de medicamentos e alergias.
3. Comparecer acompanhado e com exames laboratoriais solicitados.
Data da Solicitação:
[Data]
Atenciosamente,
[Assinatura]
[Nome do Médico]
[CRM]
Modelo de Pedido de Colonoscopia (2)
Paciente:
[Nome do Paciente]
[Data de Nascimento]
[Endereço do Paciente]
[Telefone]
[E-mail]
Médico Solicitante:
[Nome do Médico]
[CRM]
[Especialidade]
[Endereço do Consultório]
[Telefone]
Motivo da Solicitação:
O paciente apresenta queixas de desconforto abdominal e alterações nos hábitos intestinais. Portanto, a colonoscopia é recomendada para uma investigação detalhada.
Exame Indicado:
Colonoscopia com possível biópsia.
Objetivos do Exame:
– Avaliar a integridade da mucosa intestinal.
– Diagnosticar potenciais doenças como colite ou câncer.
– Providenciar tratamento imediato caso necessário.
Instruções Pré-Exame:
1. Iniciar preparo intestinal conforme a prescrição.
2. Suspender anticoagulantes conforme orientação médica.
3. Comparecer ao exame com acompanhante.
Data da Solicitação:
[Data]
Atenciosamente,
[Assinatura]
[Nome do Médico]
[CRM]

Por favor, preencha o formulário abaixo para criar o Modelo de Pedido de Colonoscopia. Todos os campos devem ser preenchidos para garantir que o pedido seja feito de forma clara e completa. Fornecemos exemplos para guiar você em cada etapa.

Modelo de Pedido de Colonoscopia

1. Dados do Paciente



2. Dados do Médico Solicitante


3. Indicação da Colonoscopia

4. Dados Clínicos Relevantes

5. Calibração do Exame

6. Avaliação de Risco

7. Data do Pedido

8. Informações de Contato

9. Consentimento do Paciente

10. Declaração e Assinaturas



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Modelo De Pedido De Colonoscopia